El esófago es un tubo más o menos recto formado por varias capas concéntricas que une la boca con el estómago. El cáncer de esófago se produce cuando las células de la capa más interna de la pared (mucosa) se multiplican de forma descontrolada. Al principio estas células al multiplicarse forman un bulto que afecta a la mucosa, pero al poco tiempo invaden o infiltran las capas más externas de la pared del esófago. Entonces, el cáncer puede invadir órganos vecinos (pulmón, corazón, aorta, ...) y producir metástasis, tanto en los ganglios linfáticos como a través de la sangre en otros órganos.
Se conocen fundamentalmente dos tipos de cánceres en el esófago. El carcinoma escamoso o epidermoide, que es con mucho el más frecuente (90%), y el adenocarcinoma de esófago, que suele aparecer sobre una lesión conocida como esófago de Barrett y afecta al tercio inferior del esófago.

Como en todos los cánceres, la causa última es una alteración de los genes de una célula; de tal forma que se descontrola su multiplicación. Estos genes se van a alterar por la acción de unas sustancias llamadas carcinógenos.
La incidencia (número de casos en una determinada población en un año) varía mucho de unos países a otros, siendo muy frecuente en China, Irán, sur de Rusia y Normandía (Francia). En el resto de Europa, incluyendo España, la incidencia es relativamente baja, con alrededor de 3-4 casos por 100.000 habitantes al año. Además, el cáncer de esófago afecta a 1,5-3 hombres por cada mujer y suele presentarse a partir de los sesenta años.
El consumo de tabaco, tanto fumado como masticado, la ingesta de alcohol, los alimentos ahumados o salados y las bebidas excesivamente calientes son los factores dietéticos que más se asocian con el cáncer de esófago. El síndrome de Plummer-Vinson (que es una alteración de la piel y las mucosas -sobre todo las digestivas- asociado a anemia por falta de hierro y que suele presentarse en mujeres) con frecuencia degenera en un cáncer de esófago.
Una situación especial es el adenocarcinoma de esófago que habitualmente (aunque no siempre) se origina en zonas del esófago que previamente están afectadas por una anomalía llamada esófago de Barrett. Esta alteración se produce cuando el ácido del estómago pasa repetidamente y a lo largo de años hacia el esófago. La mucosa del esófago, para defenderse de esta agresión, cambia su forma, haciéndose más parecida a la del intestino (esto se llama metaplasia). En esta situación las células son más sensibles al efecto de los carcinógenos y el cáncer de esófago es frecuente si no se previene.
En España, la mejor manera de prevenir el cáncer de esófago es abstenerse de fumar y de beber alcohol y acudir al médico en caso de ardores.

Ya que la función fundamental del esófago es la deglución (tragar), la manifestación fundamental del cáncer de esófago es la disfagia o dificultad para tragar. En las etapas iniciales aparece dificultad para tragar los alimentos sólidos más voluminosos, pero a medida que el tumor va creciendo y cerrando la luz del esófago, se deja de poder tragar ningún tipo de sólido y en último lugar se deja de poder deglutir líquidos. Esta dificultad para tragar se puede ver asociada con dolor en la región de detrás del esternón o con atragantamientos frecuentes al pasar el alimento desde el esófago hacia la tráquea. En estas circunstancias es frecuente que el paciente pierda peso con rapidez y se sienta fatigado.
Otros síntomas que puede referir el paciente son dolor constante detrás del esternón, tos, vómito con o sin sangre, ardores o ronquera. Sin embargo es frecuente que los pacientes no acudan a la consulta del médico hasta varios meses después del inicio de los síntomas, pues en las primeras etapas no suelen ser muy alarmantes.
Por otro lado, existen muchas alteraciones que pueden producir síntomas parecidos a los del cáncer de esófago. La disfagia aparece en las alteraciones del músculo del esófago, en enfermedades neurológicas, en tumores benignos del esófago, en los divertículos esofágicos y en muchas otras situaciones originadas en el esófago o en los órganos vecinos. Los ardores habitualmente son producidos por reflujo gastroesofágico sin que existan tumores. El dolor, la tos y los vómitos (aunque sean con sangre) son síntomas que habitualmente hacen pensar en otras enfermedades mucho más frecuentes como la úlcera gastroduodenal, el reflujo gastroesofágico, las enfermedades pulmonares, las enfermedades del corazón y otras muchas.

El estudio fundamental para el diagnóstico del cáncer de esófago es la endoscopia oral con toma de muestras (biopsias) de las lesiones sospechosas. El endoscopio es un tubo flexible de unos 16mm de diámetro, que lleva una luz y una cámara de video y que permite ver el interior del esófago y del estómago. Lleva además un canal por el que se puede introducir una pequeña pinza que coge las biopsias para el estudio al microscopio. Para la realización de la prueba no se requiere ninguna preparación previa, salvo estar en ayunas, y es posible que se administre un sedante y un anestésico tópico en la garganta para disminuir las molestias.
Otra forma de ver la capa interna del esófago consiste en realizar radiografías del esófago tras la ingesta de un contraste (papilla de bario). Este procedimiento es menos molesto, pero no permite confirmar el diagnóstico al no poder obtener biopsias para el estudio microscópico (única prueba concluyente de la existencia de un cáncer). Sin embargo se suele realizar pues es de gran ayuda para el cirujano a la hora de planificar la intervención quirúrgica.
Para establecer la extensión del tumor lo normal es realizar un TAC o escáner del tórax y el abdomen. En el TAC se puede ver si el tumor ha crecido mucho hacia los órganos vecinos y si llega a afectarlos (lo que suele desaconsejar la cirugía, al menos sin un tratamiento previo). También permite comprobar la existencia de metástasis en el hígado, en el pulmón o en los ganglios si éstas son lo suficientemente grandes. Otros estudios que se pueden realizar, en ocasiones y dependiendo de las circunstancias de cada enfermo, son la broncoscopia, la arteriografía u otras. En algunos centros disponen de la posibilidad de realizar una ecografía del esófago a través del endoscopio (ecoendoscopia), lo que permite observar la profundidad a que llega el tumor. Sin embargo este tipo de estudio no suele estar disponible, ni es indispensable para planificar correctamente el tratamiento.
En cualquier caso, si se considera la posibilidad de un tratamiento quirúrgico, se realizará un estudio preoperatorio completo con analítica, radiografía del tórax y electrocardiograma. Habitualmente también se realizará un estudio de la función pulmonar y todas las pruebas que recomienden los antecedentes y la situación del paciente.

La cirugía es la única alternativa para poder conseguir la curación y el mejor procedimiento paliativo (para aliviar los síntomas). Desgraciadamente, sólo una pequeña parte de los pacientes tiene un tumor lo bastante pequeño y una situación general lo bastante buena como para que se pueda intentar una cirugía con intento curativo, y aún en éstos la tasa de curación es de alrededor del 20%.
En la cirugía se realiza la extirpación del esófago y de los ganglios que lo rodean. Para ello, y dado que el esófago atraviesa el tórax desde el cuello hasta el abdomen, se abre el abdomen y el tórax (generalmente el lado derecho) y en ocasiones el cuello. En la situación más normal el estómago se lleva al tórax para sustituir el esófago y permitir la alimentación. Alternativamente y dependiendo de las características de cada tumor y enfermo, la cirugía se puede realizar abriendo sólo el abdomen y el cuello; el esófago se puede sustituir por un segmento de intestino grueso o intestino delgado, o se puede incluir el estómago en la extirpación.
La radioterapia junto con la quimioterapia son tratamientos eficaces en el cáncer de esófago, especialmente en el carcinoma epidermoide. Reducen y hasta pueden hacer que desaparezca el tumor según se ve en la endoscopia, prolongan la supervivencia y mejoran la deglución y la alimentación de los pacientes. Por ello, se utilizan como tratamiento inicial para mejorar los resultados de la cirugía o en algunos casos como alternativa cuando no es extirpable el tumor. En ocasiones un tumor considerado inicialmente como inextirpable, al reducirse su tamaño con la radioterapia y la quimioterapia se convierte en extirpable.
Otra alternativa de tratamiento paliativo es la colocación por dentro del tumor y el esófago de una prótesis que llamamos stent y que al expandirse abre un túnel en el tumor por el que puede pasar el alimento hasta el estómago. En algunos casos lo único que se le puede ofrecer al paciente es hacer un orificio en el estómago o el intestino para introducir agua y alimentos en papilla.

El tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago es un procedimiento muy agresivo que tiene unas tasas de mortalidad y morbilidad (complicaciones) elevadas. Las complicaciones suelen venir derivadas fundamentalmente de 4 factores:

• Generalmente los pacientes son mayores y por tanto, con enfermedades asociadas.
• Se suele abrir el tórax, dando origen a que puedan aparecer muchas complicaciones pulmonares.
• Se ha de establecer una unión (anastomosis) entre el estómago o el intestino y la porción alta del esófago.
• En muchos pacientes existe una desnutrición más o menos importante.
• Como consecuencia la mortalidad postoperatoria varía según los centros entre el 5 y el 10% y suele haber complicaciones en más del 50% de los pacientes. En cuanto al hecho de no tener esófago, se suele tolerar bastante bien y con pocas molestias.

Las complicaciones más frecuentes son las respiratorias: secreciones abundantes, neumonía, atelectasias (colapsos de parte del pulmón, con lo que no se airean), derrame pleural. Por ello en muchos casos se somete a los pacientes a fisioterapia respiratoria antes de la intervención y se les prohibe fumar. En ocasiones, se les administrará nutrición parenteral (por vena) si el grado de desnutrición es importante. Además se suelen pautar tratamientos con heparina para evitar las trombosis y se intenta que los pacientes puedan pasear lo antes posible.
A pesar de estas medidas las complicaciones son frecuentes y obligan a una vigilancia del paciente, las primeras horas o días en una unidad de cuidados intensivos.
La radioterapia puede producir una afectación más o menos importante en el pulmón o el corazón, pero raramente acorta más la supervivencia de lo que lo hace el propio tumor. La quimioterapia puede hacer que se caiga el pelo y que se vomite, aunque suele ser bien tolerada. Más importante es cuando produce un descenso exagerado de las células de la sangre. El stent en ocasiones puede hacer que se perfore el esófago (siendo una complicación muy grave y con alta mortalidad aunque afortunadamente infrecuente) o puede ser reobstruido por el tumor en su crecimiento.
Con todo, la peor complicación es la reaparición del tumor, bien como recidiva en la zona donde estaba antes de extirparlo (recidiva local) o bien a distancia (metástasis). La recidiva local suele ser inextirpable y puede producir síntomas como los que había al principio. Las metástasis pueden aparecer en el hígado, el pulmón, el cerebro, los huesos... provocando distintos síntomas según la localización.

El pronóstico global del cáncer de esófago es bastante malo, pues menos del 10% de los pacientes están vivos a los 5 años de diagnosticar la enfermedad. Sin embargo el pronóstico mejora si el tumor se diagnostica cuando es pequeño y se puede extirpar, con curaciones de hasta un 20%.

No se puede prevenir totalmente el cáncer de esófago, pero en nuestra sociedad no fumar y no abusar del alcohol hace que sea una enfermedad bastante rara. En cuanto a la variante de adenocarcinoma (que actualmente está aumentando) se podría prevenir tratando el reflujo gastroesofágico y se podría detectar precozmente en los seguimientos del esófago de Barret.
No existen por otro lado procedimientos que faciliten un diagnóstico precoz y el hecho de que los síntomas sean tan vagos inicialmente no contribuye a detectarlo de forma temprana.

Dr. Per Grinsted médico general
Dr. Alastair J. Munro especialista en Oncología Radioterápica

Dr. Antonio Barrasa Shaw especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo