Impotencia es la incapacidad de un hombre para lograr y mantener una erección, lo que imposibilita completar satisfactoriamente el coito. Últimamente se la denomina más frecuentemente como "disfunción eréctil" (DE).
El riesgo de padecer una DE aumenta con la edad. De hecho, entre un 15 y un 25% de los hombres de sesenta y cinco años no pueden lograr una erección completa pero sólo afecta al 5% de los hombres de cuarenta años. Es bastante corriente experimentar algún episodio ocasional de DE a lo largo de la vida.
Es importante que los hombres con este problema sean conscientes de que:

• La causa más común de la impotencia ocasional o temporal es la ansiedad.
• Los problemas para obtener una erección pueden ser tratados con medicación, asesoramiento sexual, soporte mecánico o tratamiento quirúrgico.
• La impotencia puede ser un síntoma de otra enfermedad, aún sin diagnosticar, que requerirá tratamiento.

Una erección es el resultado de la interacción entre el sistema nervioso, el sistema circulatorio sanguíneo, el equilibrio hormonal y factores psicológicos. Por ello, los problemas eréctiles pueden estar causados por varios factores y con frecuencia están asociados.
Causas psicológicas

• Problemas en la relación sentimental
• Ansiedad y depresión
• Cansancio
• Estrés laboral
• Ansiedad por el resultado (preocupación por 'ser bueno' en la cama)
• Complejos
• Orientación sexual sin resolver
• Aburrimiento sexual

Causas físicas

• Los trastornos vasculares (de los vasos sanguíneos) son una causa física corriente. Los pacientes con arterioesclerosis, otras enfermedades cardíacas o vasculares y alta presión sanguínea (hipertensión) tienen mayor riesgo de desarrollar impotencia.
• Drenaje excesivo de sangre desde el pene a través de las venas (fuga venosa) cuando tiene lugar el fenómeno de la erección.
• La diabetes con frecuencia se asocia a problemas de erección. A veces la enfermedad se descubre como resultado de un estudio de impotencia.
• El tabaquismo aumenta el riesgo de desarrollar arteriosclerosis y por tanto de padecer DE.
• En algunos casos, la DE es consecuencia del efecto secundario de determinadas medicaciones, por ejemplo: algunos tratamientos para la hipertensión (fármacos denominados betabloqueantes, fundamentalmente), algunos antidepresivos y, en menor medida, otros fármacos.
• Efectos secundarios de drogas no prescritas (tabaco, alcohol, cannabis y otros).
• Abuso crónico del alcohol.
• Enfermedades del sistema nervioso (infartos cerebrales, esclerosis múltiple, lesiones de la médula espinal).
• Intervenciones quirúrgicas importantes, por ejemplo: cirugía radical de próstata y vejiga (extirpación de estos órganos de forma completa, así como de las vesículas seminales), operaciones sobre el intestino (sobre todo en la porción rectal), cirugía vascular en el área de la pelvis, etc.
• Insuficiencia renal (alteración grave de la función renal).
• Enfermedad de la envoltura del tejido eréctil del pene (túnica albugínea) denominada enfermedad de La Peyronie, que puede causar una deformación del pene, incluso con dolor asociado.
• Anomalías hormonales (poco frecuentes).

El primer paso es visitar al médico general o al especialista (urólogo). Para averiguar más sobre la naturaleza y extensión de los problemas, el médico normalmente hará preguntas detalladas sobre su relación y vida sexual.
También formulará preguntas sobre su salud en general y sobre cualquier medicación que tome, incluyendo drogas sin receta. El médico puede plantear la utilidad de incluir a las parejas en la discusión inicial. Esto puede aportar información valiosa y apoyo moral, puesto que muchos hombres encuentran el tema difícil de abordar. El diagnóstico se basa en lo siguiente:

• Se debe realizar un reconocimiento básico para descubrir la causa de la disfunción eréctil. Por ejemplo, el médico puede tomarle la presión sanguínea, examinar el estado del sistema circulatorio y sus genitales o hacer un análisis de sangre u orina para ver si tiene diabetes.
• Otros análisis de sangre como los hormonales pueden ser necesarios si hay sospecha de que la impotencia esté provocada por una causa específica de este origen.
• El médico puede solicitar que se le realice una prueba de tumescencia nocturna. En ella, se pone de manifiesto la actividad eréctil durante el sueño, que es que es una reacción fisiológica habitual en los varones. Generalmente se coloca un aparato provisto de unas anillas o unos electrodos que se fijan a la base y la punta del pene durante dos o tres noches. Esta prueba es costosa y tiene especial utilidad en casos donde el problema tiene origen psicológico.
• También puede inyectar una sustancia al pene para que se ponga erecto. Esta prueba puede orientar a la causa entre las distintas formas de impotencia, si bien es invasiva y tiene ciertos riesgos (dolor, priapismo o erección prolongada). Se puede acompañar de una exploración con ecografía (doppler) para evaluar el estado del sistema circulatorio.
• Aunque con mucha menor frecuencia, algunos urólogos indican la cavernosometría, que consiste en infundir líquido al cuerpo cavernoso, tras haberlo puncionado, para comprobar la dinámica del mismo. También puede introducirse contraste, lo que nos dará una imagen de lo que ocurre con el sistema venoso (cavernosografía).

Si existe una causa subyacente para la impotencia puede requerirse tratamiento específico.
Si parece que el problema tiene causas psicológicas, el paciente debe remitirse a la consulta del psicoterapeuta sexual. En este sentido, hay que reseñar que es bastante corriente, por ejemplo, que un hombre se vuelva impotente porque se siente culpable de que ya no le guste su esposa.
A otros hombres les falta la confianza, piensan que su pene no funciona bien; esto puede agravarse ante una pareja que desea tener relaciones sexuales porque está ansiosa por quedarse embarazada. En tales casos, el hombre se puede sentir resentido por ser utilizado como máquina "fabricante de esperma" y su pene, digamos, simplemente se declara en huelga. Además, hay hombres que sienten que el sexo es algo sucio o malo.
En este tipo de situaciones, el asesoramiento puede ayudar al hombre a revelar su problema y hablar sobre sus pensamientos más íntimos lo que quizás sea suficiente para curar su DE.
Hace años se pensaba que en la mayor parte de los casos, el problema de la DE era puramente psicológico. Con los nuevos conocimientos en este tema, y los estudios de población general cada vez más minuciosos, esto dista mucho de ser real.
No obstante, la DE es una cuestión muy compleja. A veces, simplemente, no es posible establecer la causa, ya sea médica o psicológica. Pero, cualquiera que sea su origen, muchos hombres impotentes son tratados con éxito con uno de los siguientes métodos:
Tratamiento con medicación
Viagra, Cialis y Levitra
Su llegada supuso un cambio radical en el enfoque de la DE, pues ha hecho realidad el deseo de contar con un fármaco por vía oral que resulte verdaderamente eficaz en el tratamiento de este problema. Globalmente, es efectivo hasta en un 70-80% de los pacientes (si bien en determinados grupos de pacientes, por ejemplo, diabéticos, la tasa de éxito es de aproximadamente el 50%) y se debe tomar una hora antes del acto sexual. No causa una erección a menos que el hombre sea estimulado sexualmente. El preparado se puede utilizar para el tratamiento de impotencia de diversos orígenes, pero no se prescribirá a pacientes que tomen medicinas con nitrato para angina de pecho ni a pacientes que hayan tenido un ataque al corazón o derrame cerebral, aunque estas circunstancias deben valorarse siempre por el médico.
Es importante que un hombre que tome Viagra esté bajo la vigilancia de un médico especialista en este tema. Viagra es un fármaco muy potente y no se debe tomar nunca por diversión, ni se debe adquirir por Internet, sin evaluación previa por un médico. Los efectos secundarios de este fármaco son relativamente frecuentes, si bien son de escasa intensidad y duración. Entre éstos, cabe destacar, fundamentalmente: dolor de cabeza, molestias en el estómago ("ardores"), sofoco en la cara (rubor) y, de forma menos frecuente, la percepción visual de un tinte azulado, generalmente de muy corta duración.
Se comercializan en España dos nuevos fármacos cuyo mecanismo de acción es similar al de Viagra (inhibidores de la fosfodiesterasa tipo V). El primero de ellos se llama Cialis (el principio activo es tadalafilo) y se encuentra disponible en dosis de 10 y 20 mg. La principal ventaja reside en que posee un mayor periodo de duración de la acción (12 horas e incluso superior).
El otro fármaco, Levitra (vardenafilo), está disponible en las farmacias desde abril de 2003 en dosis de 5, 10 y 20 mg, y tiene un perfil similar al de Viagra.
En ambos casos los posibles efectos secundarios son similares en frecuencia y carácterísticas a los de Viagra. Desgraciadamente para los pacientes, el precio de venta al público es también similar al de Viagra. Globalmente los tres fármacos tienen índices de eficacia similares.
Uprima (clorhidrato de apomorfina)
Este fármaco tiene un mecanismo de acción a nivel del cerebro (en concreto en una región que se llama hipotálamo), y amplifica los estímulos proeréctiles a ese nivel y amplifica de ese modo las señales neurológicas de tipo “central” responsables de la erección del pene.
La vía de administración es sublingual, y el efecto se puede percibir en torno a 20 minutos. Se dispensa en dosis de 2 ó 3 mg, si bien se recomienda esta última.
En conjunto, la eficacia de este fármaco es inferior a la de Viagra, sobre todo si existe una causa orgánica de DE. Tiene la ventaja de que se puede repetir la dosis a lo largo del día, si bien tampoco se puede tomar con fármacos que contengan nitratos. Como efectos secundarios (poco frecuentes, pero más probables a mayor dosis) hay que mencionar a las naúseas, los vómitos y los dolores de cabeza entre los más frecuentes.
Terapia de inyección
Se instruye al paciente para que se inyecte una sustancia en el pene que le causará la erección. Se utiliza una aguja similar a la que utilizan los diabéticos para inyectarse insulina, administrándose el tratamiento el propio paciente o su pareja. El tratamiento es efectivo en alrededor del 75% de todos los hombres. La inyección se administra 10 minutos antes del coito y la erección se intenta que dure en torno a una hora. Se pueden producir algunos efectos secundarios, muchos de ellos son evitables empleando una buena técnica de inyección. Entre estos efectos, el más temido es el de las erecciones prolongadas (más de 4 horas), que son raras, pero requieren un tratamiento hospitalario urgente.
Se dispone de varios preparados diferentes, si bien algunos requieren de una elaboración en la farmacia o el hospital. A través de la Seguridad Social se puede recetar el Caverject (el principio activo es el alprostadil), que se puede adquirir en las farmacias tanto en dosis de 10 como de 20 microgramos, y que incorpora todo lo necesario para su aplicación.
Terapia transuretral
Un pequeño aplicador que contiene un fármaco similar al que se utiliza para la terapia de inyección se introduce unos centímetros en la uretra (pasaje de la orina). El fármaco es absorbido a través de la pared de la uretra hacia el tejido eréctil. Este tratamiento puede ser incómodo (molestias e incluso quemazón y dolor en el glande o punta del pene) y es mucho menos eficaz que el método de la inyección. En España no ha llegado a comercializarse.
Hormonas
Rara vez los hombres pueden tener una deficiencia de testosterona, y la terapia de sustitución puede ayudar en el tratamiento de la DE en ciertos casos. Los parches de testosterona que recientemente se pueden prescribir en nuestro país pueden facilitar la aplicación de este fármaco, que de otro modo requiere una inyección intramuscular periódica (cada dos-tres semanas); no obstante, pueden producirse irritaciones de la piel en la zona de colocación del parche aun a pesar de cambiar el lugar de aplicación.
Soportes mecánicos
Anillo púbico
Un anillo de goma o baquelita se pone alrededor de la base del pene. Es especialmente efectivo en hombres que no pueden mantener la erección mucho tiempo, generalmente por presentar un defecto leve-moderado en el mecanismo de cierre venoso. Es peligroso mantenerlo mucho tiempo; se aconseja que no se utilice más de media hora a lo sumo.
Bomba de vacío
Consta de un cilindro, en el que se ha creado baja presión, que se coloca sobre el pene. Cuando se logra la erección, se pone un anillo púbico (véase párrafo anterior) alrededor del pene para mantener la erección. Hay posibles efectos secundarios, entre los que se incluye sensación de frialdad en el pene o pequeños hematomas, fundamentalmente. Este método ha sido muy popular en Estados Unidos, pero su implantación en España ha sido escasa.
Tratamiento quirúrgico
Implantes
Este tratamiento consiste en la inserción de unos cilindros (prótesis) en el pene para causar erección mecánica. Existen varios tipos distintos de prótesis. Es importante entender que este tratamiento no se debe utilizar a menos que hayan fallado otros métodos, pues tras el implante de una prótesis ya no se puede recurrir a otro método para el tratamiento de la DE.
Corrección quirúrgica de una fuga venosa
Llamentablemente la cirugía aquí no siempre resulta efectiva.
Sea cual sea el tratamiento que reciba el hombre, se puede necesitar asesoramiento sexual. De todas maneras, la experiencia demuestra que si la pareja afectada por la DE recibe instrucción en un curso específico de terapia, las posibilidades de éxito son mayores.

La Seguridad Social sólo costea el tratamiento con inyecciones intracavernosas y el tratamiento con prótesis, si bien esto únicamente se realiza en determinados centros de referencia. Por el momento Viagra, Cialis y Levitra no están subvencionados por la Seguridad Social. Por otra parte, existen numerosas consultas especializadas y gabinetes privados disponibles para hombres con impotencia.

Christine Webber psicoterapeuta
Dr. Dvaid Delvin médico general
Dr. Michael Sharpe psicólogo clínico
Dr. John Macfarlane especialista en Cirugía Urológica

Dr. Luis Miguel Clemente Ramos especialista en Urología